O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJ/RJ) determinou que uma operadora de plano de saúde restabeleça a cobertura de parto e acompanhamento de gestante de alto risco em hospital descredenciado. A decisão baseou-se na ausência de notificação individualizada da beneficiária sobre o descredenciamento do prestador e no risco concreto à gestante e ao nascituro.

Do ponto de vista de uma operadora ou de um prestador de serviços de saúde, o acórdão é um alerta estratégico. Ele evidencia que não basta a formalização contratual de que a operadora descredenciou determinado hospital: é imprescindível a implementação de #procedimentos #de #comunicação #proativa, #documentação #robusta e substituição tempestiva ou custeio alternativo de rede, quando houver beneficiário em tratamento contínuo ou situação de alto risco.

Na decisão liminar, o Desembargador Dr. EDUARDO ABREU BIONDI lembrou que a jurisprudência pátria é “uníssona ao exigir da operadora a comunicação individual e prévia do descredenciamento e assegurar a continuidade assistencial, com substituição por prestador equivalente ou custeio fora da rede”.

Para o setor, isso aponta em algumas frentes de ação, como:

✔️ Compliance contratual e documental: revisar contratos com rede credenciada e garantir cláusulas claras sobre descredenciamento, comunicação, prazos e alternativas de atendimento.

✔️ Gestão de rede e substituição assistencial: mapear prestadores críticos, especialmente em situações de alto risco ou continuidade de tratamento, garantindo plano B ou custeio externo.

✔️ Estrutura de prevenção de litígios: #integrar #jurídico, #auditoria
#médica e #redecredenciada para atestar que houve notificação adequada, comunicação ao beneficiário e análise de risco assistencial antes e depois de descredenciar.

🛑 Em termos de mercado, a decisão reforça que a operadora que adota boa governança e transparência ganha hashtag#vantagem hashtag#competitiva, hashtag#reduz
hashtag#litígios, fortalece relações com clientes e rede e hashtag#melhora hashtag#indicadores de
hashtag#passivo hashtag#regulatório.

Ao mesmo tempo, demonstra ao mercado que o risco não está apenas em cobertura de procedimentos, mas também em processo de rede.

0808166-03.2025.8.19.0003