A administradora de benefícios tem uma função importante na Saúde Suplementar, especialmente nos contratos coletivos por adesão. Mesmo assim, é comum haver dúvidas sobre suas atribuições e sobre a diferença entre sua atuação, a da operadora e do corretor.
Entender esses papéis ajuda empresas, entidades de classe e beneficiários a identificar quem participa da contratação e a quem direcionar cada demanda.
O que faz uma administradora de benefícios?
A administradora de benefícios é uma pessoa jurídica que atua em atividades relacionadas à contratação e à gestão administrativa de planos de saúde coletivos, conforme as condições previstas na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A RN nº 515/2022 disciplina essa modalidade de atuação e estabelece as atividades que podem ser desenvolvidas por essas empresas. Na prática, a administradora pode auxiliar na organização dos contratos, na movimentação cadastral dos beneficiários, na conferência de faturas e na cobrança de mensalidades, conforme o modelo contratual. Também pode prestar apoio técnico à pessoa jurídica contratante em questões operacionais relacionadas ao benefício.
Um exemplo simples: uma associação profissional participa da contratação de um plano coletivo para seus associados. Uma administradora pode auxiliar na gestão administrativa dessa contratação, inclusive nos procedimentos de inclusão de beneficiários e na interlocução com a operadora.
Isso não significa, porém, que a administradora seja responsável por prestar a assistência médica.
Administradora, operadora e corretor: qual é a diferença?
Embora possam participar de uma mesma contratação, essas figuras desempenham funções diferentes.
A administradora de benefícios atua na organização e na gestão administrativa do benefício coletivo, dentro dos limites regulatórios e contratuais aplicáveis.
A operadora de plano de saúde é a responsável pela operação do plano e pela cobertura assistencial contratada, observadas a legislação, a regulamentação e as condições aplicáveis ao produto.
O corretor atua na intermediação da contratação, auxiliando na aproximação entre as partes e na apresentação das opções disponíveis.
Essa distinção é relevante porque nem toda questão relacionada ao plano deve ser direcionada à mesma empresa. Uma dúvida sobre cadastro pode envolver a administradora, enquanto uma discussão sobre autorização de procedimento exige examinar as atribuições da operadora e as circunstâncias do caso.
Em quais situações a administradora participa?
Sua atuação é especialmente conhecida nos planos coletivos por adesão, vinculados a entidades como sindicatos, associações profissionais e conselhos de classe, desde que atendidos os requisitos regulatórios. Também pode haver participação de administradoras em contratos coletivos empresariais, conforme a estrutura da contratação.
A presença de uma administradora não elimina a necessidade de identificar a pessoa jurídica contratante, a operadora responsável pelo plano e as condições estabelecidas nos documentos contratuais.Por isso, antes de contratar, é recomendável verificar quem são as partes envolvidas, quais serviços serão prestados pela administradora e como serão distribuídas as responsabilidades.
A administradora pode autorizar procedimentos ou manter rede credenciada?
A administradora de benefícios não se confunde com a operadora e não pode exercer atividades típicas da operação de planos de saúde. A regulamentação também veda que mantenha rede própria, credenciada ou referenciada.
Perguntas frequentes sobre administradoras de benefícios
1. Administradora de benefícios é a mesma coisa que operadora?
Não. A administradora atua em atividades administrativas e contratuais previstas na regulamentação. A operadora é responsável pela operação do plano e pela cobertura assistencial contratada.
2. Toda contratação coletiva precisa de uma administradora?
Não. A participação de uma administradora depende do modelo de contratação. Planos coletivos podem ser contratados diretamente com a operadora ou contar com a participação de uma administradora, conforme as regras aplicáveis.
3. A administradora pode ter rede credenciada?
Não. A RN nº 515/2022 veda à administradora de benefícios a manutenção de rede própria, credenciada ou referenciada.
4. Como saber se uma empresa está autorizada a atuar como administradora?
É recomendável consultar os registros e as informações disponibilizadas pela ANS, além de verificar a identificação da empresa nos documentos da contratação.
5. Quem deve responder por um problema no plano de saúde?
A resposta depende da natureza do problema, do contrato e das atribuições de cada participante. Questões cadastrais e administrativas podem envolver a administradora; questões assistenciais exigem analisar as obrigações da operadora e as circunstâncias concretas.
Conclusão
A administradora de benefícios exerce uma função própria na Saúde Suplementar, contribuindo para a organização e a gestão administrativa de determinadas contratações coletivas. Sua atuação, contudo, tem limites regulatórios e não se confunde com a operação do plano de saúde. Conhecer essas diferenças é importante para estruturar contratos, distribuir responsabilidades e encaminhar demandas de maneira adequada.
Leitão de Oliveira Advogados – Advocacia atuante em Saúde, Direito Médico, Saúde Suplementar – Plano de saúde e para profissionais e empresas que atuam em saúde.
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