Como a decisão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro reforça a importância da governança em redes credenciadas
O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJ/RJ) determinou que uma operadora de plano de saúde restabeleça a cobertura de parto e acompanhamento de gestante de alto risco em hospital descredenciado. A decisão baseou-se na ausência de notificação individualizada da beneficiária sobre o descredenciamento do prestador e no risco concreto à gestante e ao nascituro.
Do ponto de vista de uma operadora ou de um prestador de serviços de saúde, o acórdão é um alerta estratégico. Ele evidencia que não basta a formalização contratual de que a operadora descredenciou determinado hospital: é imprescindível a implementação de procedimentos de comunicaçãoproativa, documentação robusta e substituição tempestiva ou custeio alternativo de rede, quando houver beneficiário em tratamento contínuo ou situação de alto risco.
Na decisão liminar, o Desembargador Dr. EDUARDO ABREU BIONDI lembrou que a jurisprudência pátria é “uníssona ao exigir da operadora a comunicação individual e prévia do descredenciamento e assegurar a continuidade assistencial, com substituição por prestador equivalente ou custeio fora da rede”.
Para o setor, isso aponta em algumas frentes de ação, como:
✔️ Compliance contratual e documental: revisar contratos com rede credenciada e garantir cláusulas claras sobre descredenciamento, comunicação, prazos e alternativas de atendimento.
✔️ Gestão de rede e substituição assistencial: mapear prestadores críticos, especialmente em situações de alto risco ou continuidade de tratamento, garantindo plano B ou custeio externo.
✔️ Estrutura de prevenção de litígios: integrar jurídico, auditoria
médica e redecredenciada para atestar que houve notificação adequada, comunicação ao beneficiário e análise de risco assistencial antes e depois de descredenciar.
🛑 Em termos de mercado, a decisão reforça que a operadora que adota boa governança e transparência ganha hashtagvantagem hashtagcompetitiva, hashtagreduz
hashtaglitígios, fortalece relações com clientes e rede e hashtagmelhora hashtagindicadores de
hashtagpassivo hashtagregulatório.
Ao mesmo tempo, demonstra ao mercado que o risco não está apenas em cobertura de procedimentos, mas também em processo de rede.
0808166-03.2025.8.19.0003
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